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关于广东湛化集团有限公司磷铵厂“6•17”机械伤害死亡事故调查处理的通知 
 


 

 

 

 

 

 

湛安办〔2015184

广东湛化集团有限公司:

2015617615分,广东湛化集团有限公司磷铵厂磷铵车间发生一起机械伤害事故,造成死亡1人、直接经济损失90万元。为了吸取事故教训,教育与惩戒有关人员,根据《湛江市人民政府办公室关于广东湛化集团有限公司磷铵厂“6·17”机械伤害死亡事故调查处理问题的复函》(湛府办函201586)要求,现做出以下处理意见:

、免予责任追究人员

韦建飞,湛化公司磷铵厂磷酸车间过滤岗位操作工,对事故发生负有主要责任,鉴于已在事故中死亡,根据市人民政府办公室的批复,免于责任追究。

二、给予行政处分人员

(一)陈三,湛化公司磷铵厂磷酸车间班长,对事故发生负有直接管理责任,根据市人民政府办公室的批复,给予撤职处分。

(二)洪河,湛化公司磷铵厂磷酸车间主任,对事故发生负有直接领导责任,根据市人民政府办公室的批复,给于记过处分。

(三)陈海农,湛化公司磷铵厂安全生产主管,对事故发生负有管理责任,根据市人民政府办公室的批复,给于警告处分。

(四)陈伟建,湛化公司磷铵厂副厂长,分管安全生产工作,对事故发生负有领导责任,根据市人民政府办公室的批复,给于警告处分。

三、给予行政处罚的单位

根据市人民政府办公室的批复,由湛江市安全生产监督管理局依法对广东湛化集团有限公司处以罚款。

四、落实有关整改措施

广东湛化集团有限公司要深刻吸取事故教训,切实落实整改措施,防止类似事故再次发生

    广东湛化集团有限公司要在2015925前将责任追究和有关措施落实情况书面报告湛江市安委会办公室(联系人:郑群 周羽,电话:3181517,传真:3310300

 

附件:

1.广东湛化集团有限公司磷铵厂“6·17”机械伤害死亡事

  故调查报告

2.湛江市人民政府办公室关于广东湛化集团有限公司磷铵厂“6·17”机械伤害死亡事故调查处理问题的复函(湛府办函201586

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                          湛江市安全生产委员会办公室

                          2015821

 

 

 

 

 

 

公开方式:主动公开

 

  抄送:湛江市安全监管局、湛江市纪委监察局、湛江市检察院、

       湛江市公安局、湛江市交通运输局、湛江市总工会。

  湛江市安全生产委员会办公室       2015821印发

校对人:郑群

附件1

 

广东湛化集团有限公司磷铵厂

6·17”机械伤害死亡事故调查报告

 

2015617615分,广东湛化集团有限公司磷铵厂磷铵车间发生一起机械伤害事故,造成死亡1人、直接经济损失90万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2015618日,湛江市人民政府批准成立了由市安全监管局副局长张建升为事故调查组组长,市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局有关人员组成的广东湛化集团有限公司磷铵厂“6·17”机械伤害死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”),邀请市人民检察院派员参加。同时聘请安全生产专家周冬翔(湛江港集团有限公司二分公司安全技术部副经理、机械工程师)、敖庆(湛江港集团有限公司一分公司散货大队副大队长、机械工程师)、陈静(湛江海滨船厂安全保卫处安全工程师)、郑志平(湛江海滨船厂安全保卫处安全工程师)参加。市事故调查组于2015618日进驻湛化集团有限公司开展事故调查工作。

事故调查组经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)广东湛化集团有限公司(以下简称“湛化公司”)

湛化公司成立于1958年,20151月改制为国有独资公司。工商登记住所:湛江市霞山区湖光路11号;法定代表人:陈庚;工商注册登记编号:440800000049004公司类型:国有独资;工商注册资金:人民币陆亿叁仟陆佰零陆万元;劳动组织:劳动合同制,现有员工1100多人,实行公司、分公司(分厂)、车间、班组四级管理;经营范围:肥料制造;基础化学原料制造;石膏、水泥制品及类似制造品制造;塑料制造;铁矿采选;矿产品(除钨、锑、锡、离子型稀土矿外)、建材及化学品批发;道路货物运输;仓储(除成品油及危险废物的仓储外);工程和技术研究与试验发展等等。

(二)湛化公司磷铵厂(以下简称“湛化磷铵厂”)

湛化磷铵厂成立于2004722日,系湛化公司二级单位;负责人:杨康水;员工:335人;生产经营范围:生产化工产品(硫酸二铵)及原料(除化学危险品);劳动组织:分厂、车间、班组三级管理。曾于2013314日发生1起高处坠落死亡事故,死亡1人。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

(一)事故发生和应急处置情况

2015617凌晨430分左右,湛化公司磷铵厂磷酸车间由于产酸管堵塞,停车清理产酸管。615分左右,清理完毕按正常程序开车生产。639分,磷酸车间中控室主操作工林美电话通知3#带式过滤机操作工韦建飞检测磷酸比重,韦建飞答应照办。约640分,同班的反应岗位操作工陈亚太在巡查4#溶解槽时,听到有喊叫声,便朝发声方向走去,发现有人横躺在3#带式过滤机机头旁边的支架上。他立即跑到中控室通知停机。当班班长陈三和副操作工苏宏扩马上赶到事故现场将韦建飞从过滤机内拉出,平放在过滤机旁的平台上。642分,反应岗位操作人员拨打120电话求救。120急救医务人员于655分到达现场,因韦建飞伤势严重,经抢救无效确认死亡。

接到事故报告后,湛化公司王堪兴副书记、工会主席杜通贤及安全生产部、人事部等相关部门和磷铵厂负责人及时赶到事故现场,组织开展事故应急救援工作。霞山区公安分局刑侦大队也派员赶到,现场勘查取证。

(二)事故善后处理情况

湛化公司、湛化磷铵厂领导对死者家属进行了慰问和安抚。于2015619日,湛化磷铵厂与死者家属亲属签订了赔偿协议,一次性给予死者家属亲属经济赔偿90万元。死者尸体于2015620日在湛江殡仪馆火化。

三、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况

(一)事故造成人员死亡情况

韦建飞,男,壮族,未婚,身份证号码450221********4919,广西柳江县土博镇人,1982120日出生,初中文化,于201010月被招聘进入湛化公司磷铵厂工作,一直在磷铵厂磷酸车间从事过滤岗位工作。

 ()直接经济损失情况

湛化公司磷铵厂磷酸车间“6·17”机械伤害死亡事故,造成直接经济损失90万元。

四、事故原因和性质

(一)事故直接原因

工人韦建飞违反过滤岗位的安全技术操作规程,在皮带开机运行时擅自走上过滤机上面作业,由于站立不稳跌落在过滤机侧面防护架与驱动轮之间的间隙内。这是事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1、磷酸车间带式过滤机本身存在设计缺陷,没有安装紧急停车装置,导致事故发生时,无法在第一时间紧急停机。这是事故间接原因之一。

2、磷酸车间夜间作业期间管理缺位,安全生产检查巡查工作不落实,未能及时发现和制止员工违规作业行为,消除安全事故隐患。这是事故的间接原因之二。

3、磷铵厂安全生产责任制落实不到位,从业人员安全生产教育培训不力,员工安全教育培训不到位,安全生产检查不到位,未能在存在危险性较大的场所和有关设备、设施设置明显的安全警示标志。这是事故的间接原因之三。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,湛化公司磷铵厂磷酸车间“6.17”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对有关责任人员及单位的处理建议

事故调查组认为,湛化公司磷铵厂磷酸车间“6.17”机械伤害死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失90万元,在工矿企业界造成负面影响。为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人和责任单位,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等有关规定,对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议:

(一)建议免于责任追究人员

韦建飞,湛化公司磷铵厂磷酸车间过滤岗位操作工。据查,韦建飞在当班期间违反《半水法磷酸过滤岗位生产操作规程》第十条第七款“严禁从石膏带上面跨越”的规定,擅自在开机运行过程中走上过滤机皮带上面作业,由于站立不稳跌落而死亡。其对事故发生负有主要责任,本应追究其责任,但鉴于已在事故中死亡,建议免于责任追究。

(二)建议给予处分人员

1、陈三,湛化公司磷铵厂磷酸车间班长。据查,陈三履行职责不力,当班安全生产动态管理缺位,岗前没有提出生产安全的具体要求,当班期间巡查检查安全生产不到位,未能及时发现和制止员工违章作业行为。其对事故发生负有直接管理责任,建议给予撤职处分。

2、洪河,湛化公司磷铵厂磷酸车间主任。据查,洪河未能认真履行职责,安全教育培训工作不落实,安全生产检查制度不落实,安全隐患排查治理工作不落实。其对事故发生负有直接领导责任,建议给于记过处分。

3、陈海农,湛化公司磷铵厂安全生产主管。据查,陈海农未能认真履行职责,安全生产检查制度落实不到位,督促车间班组落实新员工安全教育培训工作不到位,其对事故发生负有管理责任,建议给于警告处分。

4、陈伟建,湛化公司磷铵厂副厂长,分管安全生产工作。据查,陈伟建未能认真履行职责,安全生产检查不到位,安全隐患排查治理不到位。其对事故发生负有领导责任,建议给于警告处分。

(三)建议给予行政处罚的单位。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,建议由湛江市安全生产监督管理局对广东湛化集团有限公司处以罚款。

六、安全防范措施

广东湛化集团有限公司要认真吸取“6·17”机械伤害死亡事故的教训,采取有效措施,落实以下几项安全防范工作:

(一)强化事故警示教育。湛化公司磷铵厂时隔一年再次发生事故,教训非常深刻,湛化公司要抓住“6·17”事故案例,结合公司安全生产严峻形势,举一反三,吸取血的教训,对全体员工进行安全警示教育,提高员工安全生产意识和自我保护意识,增强员工“遵章守规,安全生产”的意识,保障员工在生产劳动中的生命安全和身体健康。要加强企业安全管理,健全安全生产管理规章制度,完善安全标准和安全操作规程,提高企业安全技术水平,夯实安全生产基础;要落实企业安全生产主体责任,坚持依法依规生产,切实加强安全监管,做到“不安全不生产”。

(二)强化安全生产责任制落实。要严格按照安全生产“五落实、五到位”的要求,加强安全生产管理工作,把安全生产责任制落实到每个岗位。要强化作业场所第一线的动态安全管理,突出抓好生产、营运、货物装卸、仓库、机械作业等重要部位的安全管理,严格执行安全生产操作规程,严肃查处“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”的“三违”行为,有效地防范和杜绝“三违”行为,使员工真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害的“三不伤害”。

(三)强化安全隐患排查治理工作。隐患排查治理,重在落实安全生产检查制度。要健全改善安全生产检查制度。加强车间、班组的日常安全检查,做到检查不存在“死角”,不留“盲点”,一旦发现安全隐患,马上落实整改责任,一抓到底,及时清除。一时难以落实整改的安全隐患,要加强日常24小时监控监管工作,完善应急管理制度,强化应急演练,防止伤亡事故的发生。

(四)强化员工安全教育培训工作。突出抓生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员的安全培训工作,有关人员必须经培训和严格考核,按国家有关规定持证上岗,坚决杜绝无证上岗操作的现象;要严格落实岗前“三级培训”制度,新员工必须全部经过培训考核合格后方能上岗;员工变动新岗位,也要认真落实新岗位技能培训,经考核合格方能转岗;同时要针对企业特点和员工的实际,组织好不同阶段的安全生产教育培训。

    (五)强化设备安全管理。对于磷酸车间带式过滤机等存有缺陷的设备,要认真组织技改,保障设备运作安全;对于设备重要部位,要加强保养,并严格管理,杜绝机械伤害事故发生。

      
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